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安全管理重在降变
作者:卜亚东  时间:2019-11-27  点击量:   
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为什么天气骤变了人们容易患病?为什么飞机出事故总在起飞降落阶段?为什么交接班时容易发生事故?其本质原因就是系统或人发生了“恶变”,“恶变”容易导致事故的发生,这是安全的基本规律。

变化会导致事故。安全问题是一个系统问题,而系统的各要素之间具有相关性。变化是世间万事万物的共性,是事物发展的客观规律。当系统各要素之间的关联状况发生变化,系统的结果将会发生影响,这种变化可能导致好的结果,也有可能导致坏的结果。安全系统的“4M”要素(人、物、环境、管理)中任一要素发生变化,都会影响其他要素或者整个系统发生变化,这种变化就有可能导致事故的发生。例如,Johnson提出的“变化-失误”模型认为事故是由管理者或操作者未适应生产过程中物或人的因素的变化而导致的,也是基于这一原理。

降变可预防事故。变化会导致事故这条基本规律为事故预防提供了新的方向。逆向考虑,减少或避免变化就可以预防事故。当然,往好的方向变化是有利预防事故的。对应实际应用中就是变更管理,杜邦公司安全管理体系中的变更管理包含技术、设备和人员三个方面。控制好这些变化就可避免事故的发生,但变化是无法完全杜绝的,这就要求管理要使得这些变化在可控范围内。例如,事故致因因子若为劳动组织不合理,对应的降变原理就是组织监督恶变,这就要求调整组织监督模式,改变作业方式和作业强度。

鬼谷子有言,“变生事,木毁于节。”安全系统相关因素如果能够保持稳定或控制在稳定的范围内变化,风险就会降低很多。

(中国铁建中铁十五局集团四公司S208项目  卜亚东)